Plano de saúde não pode determinar qual o procedimento a ser utilizado em tratamento médico
Em ação interposta contra a União por uma paciente beneficiária de plano de saúde, a Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), por unanimidade, negou provimento à apelação da União, mantendo a sentença de primeiro grau que julgou procedente o pedido para garantir tratamento médico à requerente.
Segundo o médico que assiste a autora, foram discutidas várias possibilidades terapêuticas com a família da paciente, e a equipe médica optou pelo sistema menos invasivo, com preservação da mobilidade.
O relator do recurso da União, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, argumentou não ser possível ao plano de saúde estabelecer o tipo de procedimento a ser utilizado em cada doença, pois compete ao profissional de saúde indicar a opção adequada para o tratamento de seu paciente.
Conforme o magistrado, o pedido da autora estava amparado em exames e laudos médicos emitidos por ortopedistas de diversas clínicas que atestavam a necessidade de a paciente se submeter a tratamento cirúrgico com urgência.
O desembargador ainda ressaltou que, embora o procedimento pleiteado pela autora não esteja contemplado nas tabelas médicas adotadas pelo mercado, essa não é uma justificativa plausível, ensejando, portanto, indenização por danos morais causados à paciente, que, além de ter seu quadro de dores prolongados desnecessariamente, teve desgaste emocional.
Asseverou, ainda, o relator, que não consta nos autos qualquer prova de que a União demonstrou a ineficácia do tratamento sugerido pelo médico da paciente. Sendo assim, não há como se acolher a alegação de não ser possível sua concessão por não estar previsto nos protocolos do plano de saúde para aquela doença.
A parte autora somente recebeu autorização e custeio do procedimento cirúrgico necessário ao seu tratamento em cumprimento à decisão judicial. Embora sua situação fosse de urgência, à época do pedido no âmbito administrativo, a requerente teve que aguardar por quatro meses para ser atendida, apesar da gravidade de seu estado em função de dor crônica.
Cabe ficar atento as diretrizes e cláusulas estabelecidas nos contrato de planos de saúde, pois muitas delas são abusivas e podem ser revertidas com o ingresso de uma ação judicial.
Fonte: Notícias – Tribunal Regional Federal da 1ª Região